米国ビザ健診/US VISA

US VISA MEDICAL EXAMINATION
米国ビザ健康診断

米国大使館指定健康診断指定医療機関 US Embassy Designated Medical Examination Facility

-Visa Appointments ビザ健診予約-

Tel: 06-6133-5878
(Monday-Friday 8:30-17:30)
(月〜金 8:30-17:30)

Please have your case number ready before making appointments.
ケースナンバーをご用意の上ご予約をお取りください。

＊予約キャンセル・変更について＊
VISA健診は１日限られた予約枠で実施しております。
直前の予約キャンセル・変更は可能な限りさけて下さい。
他の予約希望者のためにも、ご理解とご協力をお願い致します。

＊Cancellation/Change of appointments＊
There are only a limited number of appointments available each day. Please avoid cancellations and last moment appointment changes as much as possible. We appreciate your consideration for others who may need the appointments.

健診概要

内容：
医師面談/診察/血液検査/尿検査*/胸部レントゲン/視力検査/予防接種
*生理中でも検査は可能です。

所要時間: 約 1〜2 時間

持ち物：
1. パスポート
2. 証明写真（縱 4.0cm×横 3.0cm）4 枚
＊裏面に英字で氏名を記入してください（シール式は不可）
3. 母子手帳や予防接種の記録（和文可）
電子媒体の場合は、印刷して持参してください。
4. 申請中のVISAの種類によって、インフルエンザ・シーズン（10月〜3月）中はインフルエンザワクチン接種が必要となります。インフルエンザワクチンを接種された方は、接種日が確認出来る記録をお持ちください。電子媒体の場合は、印刷して持参してください。
5. 眼鏡（使われる方）
6. ケースナンバーが確認できる書類。電子媒体の場合は、印刷して持参してください。
7.持病などで通院中の場合は、検査結果・診断書（診療情報提供書）をご持参ください。処方薬を服薬中の場合は、診断と処方内容が確認できる診断書をご持参ください。診断書（診療情報提供書）は日本語で構いませんが、医師の署名が確認できる書類をお持ちください。電子媒体の場合は、印刷して持参してください。
8.予定している米国の住所（決まっている場合）
9.以前に同様のVISA健診を受けたことがあり結果をお持ちの場合はその結果をご持参ください。電子媒体の場合は、印刷して持参してください。
10.事前に下のリンクよりDS-2054のサンプル上の赤枠で示した部分をフォームに英語で記入してご持参ください。
- DS-2054 (サンプル）
- DS-2054 (Blank form)

注意：
1. 有効なパスポートを持ちでない場合は、健診を実施できません（申請手続の関係で原本がない場合、有効期限切れなどの場合の対応方法については大使館にご確認ください)
2. 妊娠中の方は健診の際にお知らせください
3. 結核の既往がある方、あるいは、治療中の方は、以前の胸部レントゲンを持参してください。
4. 健診前の食事は問題ありません
5. ケースナンバーが書面で確認できない場合は健診をお受けできないこともあります。
6. 未成年の方は保護者の同伴をお願いします。
7. 小児（2-14歳）は、医師の判断によりツベルクリン反応検査が追加になることがありあす。追加となった場合、48-72時間後に判定のため再受診が必要です。ツベルクリン反応検査には、￥3,000.−の追加料金がかかります
8. ビザ申請に必須の予防接種がある場合は、健診時にクリニックにて接種しております
9. 予防接種の記録や抗体検査結果を持参される場合は、医療機関、実施日、本人のものであることが確認できるものをご持参ください
10.ビザ健診に必要な検査は、大使館の指定した医療機関で実施しております。他院で実施された検査結果は医療面接の際に参考となりますが結果を転用することはできません
11.飲食の制限はありません。
12. Visa健診には指定の診察や複数の検査が必要となるります。小さいお子様をお連れの方は、診察・検査中、お子様をお預かりいただける方の同伴をお願い致します。
13.下記の「フォームDS-2054を使用しての健康診断に関する同意」の欄をご確認ください。

※さらに詳しい情報は大使館のサイトからも確認できます

健診費用（税込）:
大人（15歳以上） ¥29,000 .-
小児（15歳未満）￥15,000 .-
送料：￥510.-

上記料金に予防接種代は含まれていません。複数の予防接種を受ける場合、約¥40,000 ～ ¥70,000になる場合があります。ワクチン価格は米国大使館の承認を受けた価格となっております。

クレジットカード払いはVISA/MasterCard/American Express/Diners Club/JCBが利用可能です。

結果報告： 約10～14 日*
*検査で異常がなかった場合

Outline of Examination

Contents of Examination:
Doctor interview/physical exam/blood test/urine test*/ chest X-ray /visual acuity
* Can be tested during menstruation.

Estimated Time: 1 to 2 hours

Items to bring:
1. Passport
2. 4 photos (4.0cm height x 3.0cm length)
*Please fill in your full name in English on the back side. (Sticker pictures are not accepted)
3. Vaccination Records or Child Health Handbook (Boshi-techo). If recorded in electronic form, please print out and submit.
4. Depending on the VISA category for which you are applying, flu vaccines may be required during influenza season (October-March). If you have already received your seasonal flu shot, please bring the record to confirm the date. If it is in electronic form, please print out and submit.
5. Spectacles (for those who use them)
6. Documents to confirm case number. If it is stored electronically, please print out and submit.
7. If you are currently under treatment for any medical condition, please bring any test reports/medical letters relevant to your health condition. If you are taking prescription medications, please bring a medical letter written by your doctor indicating the diagnosis and details of the prescription and treatment course. Medical letters written in Japanese are accepted. Medical letters must be signed by a medical doctor. If stored in electronic form, please print out and submit.
8. Intended US address (if determined)
9. If you have previously received a visa medical examination and have the reports, please bring them with you.
10. Please fill in the red circled parts indicated on the sample DS-2054 form below and bring the form to your appointment.
- DS-2054 (Sample）
- DS-2054 (blank form)

Attention:
1. The examination cannot proceed without presentation of a valid passport. (If you do not have the original passport because it is being processed or if the passport has expired, please contact the embassy for instructions.)
2. If you are pregnant, please let us know at the medical exam.
3. If you are being or have been treated for tuberculosis, please bring your past chest X-rays.
4. You may eat or drink before the examination.
5. Please bring official documents showing your case number. We may not be able to perform visa medical examination if we can not confirm your case number.
6. Applicants under 20 years of age must be accompanied by a guardian.
7. Children between the ages of 2 and 14 may require a tuberculin skin test. This will be decided by the doctor. The child will need to return in 48-72 hours to have the results read if this test is done. The tuberculin skin test cost an additional ¥3,000.
8. Vaccinations required for a visa application will be given at the clinic during the medical examination.
9. If you are bringing vaccine records or immunity test results, please bring documentation to confirm the medical facility, date, and identity of the patient.
10. Tests required for a visa medical examination must be performed at a designated facility. Test results from other facilities will be reviewed by the doctor during the interview. However, they are not accepted as substitutes for the mandatory tests required for the visa medical exam.
11. Fasting is not necessary for this examination.
12. The visa medical examination requires a physical examination and several tests. Those who are bringing small children are requested to bring someone to accompany them during the examination.
13. Please check "Consent Related to Medical Examination for Applicant Using the DS-2054" shown below.

※Additional information can also be found on the
US Embassy website.

Medical Examination Fee (Including tax):
Adults (15 years and above) ¥29,000.-
Infants/Children ¥15,000.-
Postage: ¥510.-

The above fees do not include additional vaccine fees. Total fees may add to ¥40,000~¥70,000. The vaccine price is confirmed by the US Embassy.

Payment by credit card is available by VISA/MasterCard/American Express/Diners Club/JCB.

Results: 10 to 14 days*
*If all tests show no abnormalities.

＜逮捕歴/薬物乱用/飲酒運転歴などの健診＞

大使館の指示で「逮捕歴/薬物乱用/飲酒運転歴などの健診」を受ける際は、上記の指示に追加して、①パスポート（原本提出済みの場合はコピー可）、②大使館からのレター、③すべての法廷書類（コピー可）、④その他入手可能な関連する書類（診断書、精神鑑定、警察記録、軍隊、学校、職場のレポート）（コピー可）を必ず持参してください。それぞれが電子媒体で保存している場合は必ず印刷して持参してください。場合によって追加の資料が要求することがあります。聴取された情報は大使館へ報告する目的以外には使用しません。診察内容の概要については下記のリンクからもご確認いただけます。

CDC Technical instruction:
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/mental-panel-technical-instructions.html

＜ Medical examination for those with history of arrest/substance abuse/DUI＞

In addition to the above materials, those who have received instructions to complete the "Medical Exam for Arrest history/Substance abuse/DUI" must bring 1) Passport（Copies accepted）, 2) The instruction letter from the embassy 3) ALL the court records (copies are accepted) 4) Other available records (such as medical, psychiatric, police, military, school, and employment) relevant to your arrest (copies are accepted) to the medical exam. The Panel Physician may ask for further documentation following the medical exam. Information gathered during the interview is only used to complete the report for the embassy. Additional information regarding the medical examination can also be obtained from the link below.

CDC Technical instruction:
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/mental-panel-technical-instructions.html

フォームDS-2054を使用しての健康診断に関する同意

Visa健診を受ける前に下記の内容に同意する必要があります。

「米国移民法INA212(a)及び212(d)基づき適正を診断する為に指定医師による一連の健康診断を受ける必要があることを理解しています。必要情報を全て提供しなかった場合、ビザプロセスの遅延または却下になりうることを理解しています。
15歳以上の者は結核検査のために胸部レントゲンを撮る必要があることを理解しています。健康診断時妊娠している場合、医師への同意に基づき行われ、腹部と骨盤の保護のための二重の腰巻の鉛製シールドを使用することを理解しています。妊娠している場合、胸部レントゲンを撮ることを拒否できることを理解しています。胸部レントゲンを撮ることを拒否した場合、胸部レントゲン撮影が完了するまでビザ申請がプロセスされないことを理解しています。
故意に虚偽、または誤解を招く報告をした場合、または故意に重要な事実を隠蔽した場合、恒久的に米国に入国できなくなることそして/または刑事訴追の対象になりうることを理解しています。

健康診断に提供された情報は他の米国政府、移民、国籍その他の法律の執行機関を含む法律また法定上権利を有する米国の他の政府機関も閲覧できます。」

Consent Related to Medical Examination for Applicant Using the DS2054

Prior to the medical examiantion, you will be required to consent to the following statement.

"I understand that I am required to undergo a complete medical examination with an authorized physician in order to assess my eligibility consistent with Immigration and Nationality Act (INA) Sections 212(a) and 221(d). I understand that failure to provide required information may cause delay or denial of visa.
I understand that all applicants 15 years of age and older are required to undergo a chest radiograph (x-ray) to test for tuberculosis. I understand that if I am pregnant at the time of my initial medical exam I must consent and will be provided with abdominal and pelvic protection with double-layer, wrap-around lead shields. I understand that if I am pregnant I may refuse the chest radiograph. If I refuse the chest radiograph I understand that my visa application will not be processed until I have completed the requirement.
I understand that any willfully false or misleading statement or willful concealment of material fact made by me herein may subject me to permanent exclusion from the United States or may subject me to criminal prosecution and/or deportation.

The information provided on your medical examination report may be accessible to other government agencies having statutory or other lawful authority to use such information, including for the administration or enforcement of the immigration, nationality, and other laws of the United States."

＜米国ビザ健診：胸部レントゲンについて＞

米国ビザ健診では、結核を否定するため医療診察、問診、検査（胸部レントゲン）が行われます。これらの規則があるのは、結核の診断が難しいためで、適切に診断治療されずに米国移住して地域住民へ結核を拡散させる危険性を減らすためにあります。

胸部レントゲンは、米国大使館指定の読影医により評価されます。読影医は定期的な大使館の指導を受けた専門医です。読影医により胸部レントゲンに異常が指摘された場合、所見によっては追加検査（喀痰培養など）が指示されます。喀痰培養には最低6週間以上の培養期間と８週以内の最終報告が指定されています。喀痰採取は大使館指定医療機関で行います。

＊胸部レントゲン検査は妊娠中の方も必要な検査です。胎児への影響を最小限にするためにプロテクター（２重）をつけてのレントゲン撮影になります。妊娠を理由に胸部レントゲン検査を延期する場合は、ご出産後まで健診が延期となります。妊娠中のレントゲン撮影についての詳細はかかりつけ産科医にご相談ください。

下記のリンクからも詳細をご確認いただけます。
Tuberculosis Screening and Treatment Technical Instructions https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/tuberculosis-panel-technical-instructions.html

＜U.S. Immigration Visa Medical Exam: Chest X-ray＞

For persons applying from overseas for immigration to the U.S., and for certain nonimmigrants, the tuberculosis screening is an essential component of the medical evaluation. Because tuberculosis is a challenging disease to diagnose, treat, and control, this policy is designed to detect and treat tuberculosis disease among applicants and to reduce the risk of spreading tuberculosis among the U.S. population after immigration.

All the chest X-rays are read by Panel Radiologists designated by the U.S. Embassy. The Panel Radiologists are regularly trained and monitored by the U.S. Embassy. If an abnormality is detected, additional tests such as a sputum culture are required. Specimens reported as negative should be cultured for a minimum of 6 weeks, with a final report produced within 8 weeks of collection. All the sample collections are performed only at a designated facility.

＊The chest X-ray is a requirement for all applicants, including those who are pregnant. To minimize any effect on the unborn child, a lead-protector (double layer) will be used for all pregnant women. However, if you would like to postpone the X-ray due to pregnancy, the visa medical examination will be deferred until after birth of the child. Please consult with your obstetrician for more details regarding X-rays during pregnancy.

Additional information is available from the link below. Tuberculosis Screening and Treatment Technical Instructions.
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/tuberculosis-panel-technical-instructions.html

＜米国ビザ健診：ワクチン接種について＞

ワクチン接種の必要性は、年齢とビザの種類によって異なります。医師や医療従事者が作成した接種記録をもとに接種歴を判断します。自己申告は有効と判断されません。ワクチン記録は、本人の名前、投与回数・日付（月日年）、接種医療機関が確認できる必要があります。詳しいワクチン接種についての情報は診察の際に提供致します。

移住申請(Immigrant)に必要なワクチン接種（年齢別概要）
65歳以上: Tdap/Td破傷風ジフテリア百日ぜき, 水痘, 肺炎球菌
1956年以前の生まれ〜64歳: Tdap/Td破傷風ジフテリア百日ぜき, 水痘,
19歳〜1957年生まれ: Tdap/Td破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘,
11から18歳: Tdap/Td破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘,B型肝炎, ポリオ, 髄膜炎菌(4価ジフテリアトキソイド結合型)
7から10歳: Tdap/Td破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘,B型肝炎, ポリオ,
5から6歳: DTaP破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘,B型肝炎, ポリオ,
24から59ヶ月:DTaP破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘,B型肝炎, ポリオ, ヒブ,　肺炎球菌(PCV13)
12から23ヶ月:DTaP破傷風ジフテリア百日ぜき, 麻疹風疹おたふく, 水痘, B型肝炎, ポリオ, ヒブ, 肺炎球菌(PCV13), A型肝炎,
24*/32週から11ヶ月:DTaP破傷風ジフテリア百日ぜき, B型肝炎, ポリオ, ヒブ, 肺炎球菌(PCV13),
6週から24*/32週:DTaP破傷風ジフテリア百日ぜき, B型肝炎, ポリオ, ヒブ, 肺炎球菌(PCV13), ロタ腸炎
出生から5週: B型肝炎

* ロタリックスは24週まで. 初回ロタウイルスワクチンは15週以降には始めない。
**生後6ヶ月以上: インフルエンザ (シーズン中)

下記のリンクからも詳細をご確認いただけます。
Details relating to Vaccination
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/vaccination-panel-technical-instructions.html

＜U.S. Immigration Visa: Vaccinations＞

Vaccination necessity varies depending on your age and visa category. Acceptable vaccination documentation must come from a vaccination record: either a personal vaccination record or a copy of a medical chart with entries made by a physician or other appropriate medical personnel. Self-reported doses of vaccines without written documentation are not accepted. Only those records that include the name of the recipient, dates given (month, day, and year), and the name of the medical facility are acceptable. Detailed vaccination advice will be provided during the medical examination.

Vaccine requirements for Immigrant Visa (according to age)
65 year and over: Tdap/Td, Varicella, Pneumococcal
Born during or before 1956 (up to 64 years): Tdap/Td, Varicella
If born in 1957 or later and 19 years or older: Tdap/Td, Measles, Mumps, Rubella, Varicella
11 to 18 years: Tdap/Td, Measles, Mumps, Rubella, Varicella, Hepatitis B, Polio, Meningococcal(MCV4)
7 to 10 years: Tdap/Td, Measles, Mumps, Rubella, Varicella, Hepatitis B, Polio
5 to 6 years: DTaP, Measles, Mumps, Rubella, Varicella, Hepatitis B, Polio
24 to 59 months: DTaP, Measles, Mumps, Rubella, Varicella, Hepatitis B, Polio, Hib, Pneumococcal(PCV13)
12 to 23 months: DTaP, Measles, Mumps, Rubella, Varicella, Hepatitis B, Polio, Hib, Pneumococcal, Hepatitis A,
24*/32 weeks to 11 months: DTaP, Hepatitis B, Polio, Hib, Pneumococcal
6 weeks to 24*/32 weeks: DTaP, Hepatitis B, Polio, Hib, Pneumococcal, Rotavirus
Birth to 5 weeks: Hepatitis B

* Up to 24 weeks only for Rotarix. Rotavirus vaccination should not be initiated for infants aged 15 weeks and 0 days or older.
**6 months and over: Influenza (during flu season)

Additional information is available from the link below.
Details relating to Vaccination
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/vaccination-panel-technical-instructions.html

Reference 参照資料

Technical Instructions for Panel Physicians and Civil Surgeons ビザ健診について
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/index.html

Tuberculosis Screening and Treatment Technical Instructions 結核健診について
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/tuberculosis-panel-technical-instructions.html

Details relating to Vaccinationワクチン関連の詳細
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/vaccination-panel-technical-instructions.html

Details relating to Mental and Substance disorder 薬物乱用関連の詳細
https://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/exams/ti/panel/mental-panel-technical-instructions.html#screening-results

US VISA MEDICAL EXAMINATION​米国ビザ健康診断